西藏自治区预防接种管理办法

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西藏自治区预防接种管理办法

西藏自治区人民政府


西藏自治区人民政府令第59号


  《西藏自治区预防接种管理办法》,已经2003年10月21日自治区人民政府第22次常务会议通过,现于发布,自2004年1月1日起施行。

               自治区主席  向巴平措
               2003年11月10日


第一章 总则

第一条 为了预防、控制和消除传染病的发生与流行,保障人民身体健康,根据《中华人民共和国传染病防治法》、《西藏自治区实施〈中华人民共和国传染病防治法〉细则》,结合自治区实际,制定本办法。

第二条 本办法适用于自治区行政区域内的预防接种管理工作。

第三条 自治区实行有计划的预防接种制度,对儿童实行预防接种证制度。

本办法所称预防接种,是指根据疾病预防控制工作目标和预防接种规划,按照国家规定的预防免疫接种种类和程序,通过对特定人群接种预防性生物制品,使人体获得对某些传染病的特异性免疫,以预防、控制和消除相应传染病为目的的预防措施。

本办法称的计划免疫是指脊髓灰质炎疫苗、麻疹疫苗、百白破混合制剂、卡介苗、乙型肝炎疫苗等根据传染病疫情监测和人群免疫状况,按照国家确定的预防性生物制品的种类和免疫程序,有计划地进行的免疫接种。

第四条 各级人民政府领导本辖区内预防接种工作,把预防接种工作纳入当地国民经济与社会发展规划,并组织实施。

第五条 自治区卫生行政部门主管全区预防接种工作,并对预防接种工作实行监督管理。

县级以上卫生行政部门负责实施本行政区域内的预防接种工作。

第六条 各级疾病预防控制机构在同级卫生行政部门的领导下,负责辖区内预防接种工作的业务指导、人员培训、健康教育和预防性生物制品的贮存、分发以及质量控制、冷链管理和效果考核。

第七条 各级各类疾病预防控制机构和医疗保健机构的预防保健组织(以下统称预防接种服务机构)和乡村医生在当地卫生行政部门统筹安排下,承担本责任区内的预防接种工作。

第八条 接受预防接种是每个公民的合法权益,公民有义务接受规定的预防接种。

预防接种服务机构和从事预防接种服务工作的人员应当按照国家和自治区的规定向接种对象提供预防接种服务。

第九条 各级财政、教育等有关部门应按照各自的职责,配合本级卫生行政部门开展预防接种工作。

第十条 村(居)民委员会、托儿所、幼儿园、小学校负责做好预防接种的宣传、动员和组织工作。

托儿所、幼儿园和小学校在办理儿童入托、入园和入学手续时,必须查验《预防接种证》。未按规定进行预防接种的,应当责成家长或者其监护人予以及时补种。

第二章 预防接种工作的组织和实施

第十一条 自治区卫生行政部门应当根据传染病流行情况、人群免疫状况等因素,制定全区预防接种规划。

第十二条 自治区卫生行政部门可以决定开展全区范围内的群体性预防接种活动,并报国家卫生行政部门备案。

地(市)、县(市、区)卫生行政部门组织开展计划免疫之外的群体性预防接种活动,必须报经自治区卫生行政部门批准后实施。

其他任何单位和个人,未经批准不得擅自开展群体性预防接种活动。

第十三条 传染病暴发流行时,当地人民政府可根据《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定和疫情控制的需要,使用预防性生物制品实行应急接种措施。

第十四条 预防接种服务机构和从事预防接种服务工作的人员,在实施接种时,应当严格执行国家统一制定的预防性生物制品使用原则、免疫程序和技术管理规程。

第十五条 任何单位和个人不得擅自增加或减少计划免疫接种的生物制品种类,不得变更预防性生物制品的免疫程序、使用原则和技术管理规程。

第十六条 各级疾病预防控制机构在同级卫生行政部门的领导下,承担本辖区内预防接种的实施和技术指导,其主要职责是:

(一)制定本地区预防接种实施方案和预防性生物制品的需求计划;

(二)预防性生物制品的运输、贮存和分发;

(三)预防接种工作情况的监测管理;

(四)冷链系统的监测管理;

(五)向有健康需求的个体提供非计划免疫接种的预防性生物制品的咨询和接种服务;

(六)对预防接种工作人员进行技术培训、业务指导和职业道德教育;

(七)开展预防接种工作的健康教育和宣传;

(八)完成其他预防接种相关工作。

第十七条 预防接种服务机构应当按照国家和自治区预防接种的有关规定、技术规范开展预防接种工作,并接受县级以上疾病预防控制机构的业务指导,其主要职责是:

(一)制定预防性生物制品的需求计划;

(二)建立健全人群预防接种卡、证档案;

(三)按规定向疾病预防控制机构报送预防接种统计资料;

(四)预防性生物制品的领取和保管;

(五)开展预防接种工作社区健康教育;

(六)向非计划免疫接种对象提供其他预防接种咨询与服务;

(七)完成其他预防接种相关工作。

第十八条 预防接种服务机构和从事预防接种服务工作的人员,必须获得县级以上卫生行政部门核发的《预防接种技术服务执业许可证》和《预防接种技术服务资格证书》后,方可从事预防接种工作。

第十九条 从事预防接种服务工作的人员,在进行预防接种前应当以书面形式告知受种者或者其监护人所接种的预防性生物制品种类、适应症、禁忌症、可能发生的副反应及其注意事项。对有禁忌症者不得实施接种。

受种者及其监护人应当按照从事预防接种服务工作人员的要求,提供受种者健康状况和预防接种禁忌症情况。

第二十条 从事预防接种服务工作的人员,应当严格按照预防性生物制品的免疫程序、使用原则和技术规程,提供预防接种服务。

从事预防接种服务工作的人员在接种前,必须严格核对接种的预防性生物制品品种,检查外观质量。凡过期、变色、污染、发霉、有摇不散的凝块或异物、无标签和标签不清、安瓿有裂纹或冻结的液体疫苗,一律不得使用。

从事预防接种服务工作的人员在同时使用几种疫苗时,应当将不同疫苗的接种对象按疫苗分组进行接种,也可以在接种场所设置不同疫苗的接种标记进行接种,避免错种、重种和漏种。

第二十一条 自治区卫生行政部门应当根据国家有关规定,制定预防接种场所的设置标准。

第二十二条 预防接种时必须实施无菌操作和安全注射,做到“一人一针一管,一用一消毒”;推行使用自毁式注射器,一次性注射器使用后必须按规定进行毁形消毒处理,不得重复使用。

第二十三条 自治区对儿童实行预防接种证制度。

预防接种证工作实行居住地管理原则。接种单位在实施接种前应当建立或者查验预防接种证,并按规定做好记录。

预防接种证的格式和内容由自治区卫生行政部门统一印制。

第二十四条 各级卫生行政部门对预防接种服务机构开展预防接种工作的情况实行督导检查,任何单位和个人不得拒绝和隐瞒。

第三章 预防性生物制品管理

第二十五条 自治区卫生行政部门应当按照预防接种规划和疾病预防控制工作目标的需要,统一组织本行政区域内预防性生物制品的采购工作。

第二十六条 预防接种服务机构必须使用经国务院食品药品监督管理部门批准、符合国家质量标准和国家规定渠道供应的预防性生物制品。

第二十七条 县级以上疾病预防控制机构,负责向预防接种服务机构提供预防性生物制品。其他任何单位和个人不得从事预防性生物制品的经营活动。

第二十八条 预防接种服务机构应当指定专人负责预防性生物制品的管理,并按照有关规定对采购、领取的预防性生物制品进行严格的验收、分发和保管。

第二十九条 预防接种服务机构必须保证预防性生物制品在适宜温度条件下储存运输、使用,并加强预防性生物制品的计划和使用管理,减少积压、损耗,防止浪费。

第四章 预防接种异常反应鉴定与处理

第三十条 预防接种异常反应是指在健康人群中进行预防性生物制品接种时,与一般反应性质和临床表现不同的、发生概率极低的,需要医疗处置的接种反应。

第三十一条 以下情况不属于预防接种异常反应:

(一)因预防性生物制品本身特性引起的反应;

(二)受种者在接种时处于相应疾病的潜伏期或前驱期,接种后的偶合发病;

(三)受种者患有相应预防性生物制品规定的接种禁忌症,受种者或者其监护人在接种前未及时提供病史,接种后使原有疾病急性复发或使病情加重;

(四)因社会、心理因素发生的个体或群体性癔病发作;

(五)法律、法规规定的不属于预防接种异常反应的其他情况。

第三十二条 预防接种服务机构和从事预防接种服务工作的人员在进行预防接种过程中,对发现疑似预防接种异常反应的,城镇必须在6小时内、农牧区必须在12小时内向县级卫生行政部门报告;县级卫生行政部门应当立即组织调查与处置,并按照规定及时向同级人民政府以及上一级卫生行政部门报告。

第三十三条 受种者或者其监护人应当与预防接种服务机构配合协作,共同做好疑似异常反应的处理工作。发生争议时,可以向县级卫生行政部门提出调解处理。

第三十四条 受种者或者其监护人与预防接种服务机构对县级卫生行政部门的调解处理意见有争议时,一方或者双方可以在发现疑似异常反应1年内,向作出处理意见的县级卫生行政部门的上一级卫生行政部门申请预防接种异常反应技术鉴定。

第三十五条 地(市)级卫生行政部门负责受理导致死亡、严重残疾或器官组织损伤、群体预防接种异常反应的技术鉴定与处理。

县级卫生行政部门负责受理其他异常反应的技术鉴定与处理。

县级或地(市)级卫生行政部门应当在接到预防接种异常反应技术鉴定申请之日起7日内决定是否受理并书面通知申请人。

第三十六条 预防接种异常反应的技术鉴定工作,由自治区医疗事故鉴定委员会组织鉴定。

预防接种服务机构、受种者或者其监护人应当共同委托自治区医疗事故鉴定委员会组织鉴定。

第三十七条 预防接种过程中发生的预防接种事故,依照《医疗事故处理条例》的有关规定处理。

第五章 经费与管理

第三十八条 儿童计划免疫所用疫苗的购置和相关运输费用由自治区财政承担。

第三十九条 儿童计划免疫接种所需费用由各地(市)、县(市、区)财政解决。

第四十条 儿童计划免疫中的冷链设备的配备和运转以及应急疫(菌)苗所需经费由自治区财政立项解决。

第四十一条 各级卫生行政部门应当管好用好计划免疫经费,不得挪作他用。

第六章 罚则

第四十二条 违反本办法第十二条第三款、第十五条、第二十四条规定的,由县级以上卫生行政部门给予警告,责令限期改正;逾期不改正的,对主管人员和直接责任人由所在单位或者上级机关视其情节,给予行政处分。构成犯罪的,依法追究刑事责任。

第四十三条 违反本办法第十八条规定的,由县级以上卫生行政部门责令停止其预防接种服务,并处于5000元以下的罚款;情节严重的,可处5000元以上2万元以下罚款。

第四十四条 预防接种服务机构未按照国家规定提供预防接种服务,有下列行为之一的,由县级以上卫生行政部门给予警告,责令限期改正;逾期不改正的, ,对主管人员和直接责任人由所在单位或者上级机关视其情节,给予行政处分。构成犯罪的,依法追究刑事责任。

(一)误种或使用过期、失效的预防性生物制品;

(二)预防接种未实施安全注射;

(三)接种前未告知受种者或者其监护人所接种预防性生物制品的适应症、禁忌症和可能发生的副反应及其注意事项,未询问受种者的健康状况及是否有预防接种禁忌症情况的。

第四十五条 违反本办法第二十七条规定的,由县级以上卫生行政部门依照国家法律、法规的有关规定依法处理。

第四十六条 从事监督管理人员滥用职权,玩忽职守,造成预防性生物制品针对性传染病的暴发、流行的,由所在单位或者上级机关给予行政处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

第四十七条 当事人对卫生行政部门的行政处罚决定不服的,可以自收到处罚决定书之日起60日内,向本级人民政府或上一级卫生行政部门申请行政复议;对行政复议决定不服的,可以自收到行政复议决定书之日起15日内向人民法院提起行政诉讼。当事人对卫生行政部门的行政处罚决定不服的,也可以直接向人民法院提起行政诉讼。当事人逾期不申请行政复议,也不提起行政诉讼,又不履行行政处罚决定的,由作出行政处罚决定的卫生行政部门申请人民法院强制执行。

第七章 附则

第四十八条 本办法由自治区卫生行政部门负责解释。

第四十九条 本办法自2004年1月1日起施行。





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食品公司系统政策性亏损商品定额补贴试行办法

商业部、财政部


食品公司系统政策性亏损商品定额补贴试行办法

1980年5月19日,商业部、财政部

为了调动企业和广大职工的积极性,有利于扩大购销,改善经营管理,加强经济核算,提高管理水平,以达到迅速扭转经营性亏损的要求,根据财政部、国家经委(79)财企字第16号《关于国营企业政策性亏损补贴试行办法》的有关规定和国务院清产核资、扭亏增盈领导小组(80)清盈领字第1号通知的精神,结合食品公司系统的实际情况,制定本办法。
一、实行政策性亏损定额补贴的范围
(一)京、津、沪三市及省、地辖市(以下简称市)食品公司(包括商业部系统兼营食品批发业务的其他企业),供应本地猪、牛、羊、蛋(及其制品,下同)四种商品发生亏损的,其中属于政策性的亏损部分实行定额补贴。销售其他商品发生的亏损,不实行定额补贴,按计划亏损的有关规定办理。
(二)县城和县以下食品公司所属企业,供应本地猪、牛、羊、蛋四种商品,应做到保本有利,一般不实行政策性亏损定额补贴。对少数县,由于工矿林业企业及军特需供应任务较大,由外地调入猪、牛、羊、蛋供应本地发生的亏损或属于边远山区、边远牧区的县(旗),由于交通不便、费用较高,供应本地猪、牛、羊、蛋而发生的亏损,对其中属于政策性的亏损部分,可实行定额补贴。
(三)经营猪、牛、羊、蛋的零售企业,因有固定的批零差价,不属于定额补贴范围。食品公司系统独立核算的肉联厂、禽蛋厂、生化制药厂、商办良种畜禽厂等企业,以及议购议销和出口商品等,均不包括在实行定额补贴的范围内。
二、政策性亏损的含义和补贴定额的制订
(一)市食品公司经营猪、牛、羊、蛋四种商品,由于执行国家规定的价格,商品的进价大于销价,进销同价,或者销价大于进价,而进销差价不足以支付合理的流通费用和工商税而发生的亏损,作为政策性亏损。
(二)政策性亏损补贴计算到批发环节(包括肉联厂兼营批发业务部分),并按以下三项内容综合计算,按市斤制定单位补贴定额:
1.进销差价:即进货价(收购价或调入价)同销售价(批发价)的差额。进价大于销价的差额作为政策性亏损,销价大于进价的差额作为抵补税金、合理费用的来源;
2.税金:按国家规定税率支付的工商税;
3.合理费用:有条件的单位,应当分项核定合理费用,根据按经济区域组织商品流通的原则核定合理的运输费用,根据快收快调少饲养活猪的精神,核定合理的饲养费用,根据提高劳动生产率的原则核定合理的工资支出,根据勤俭节约的原则核定合理的其他费用。条件不具备的单位,也可以暂按上年实际费用开支为基础,剔除不合理因素后制定。
单位补贴定额的制订,要有利于促进企业改善经营管理,既要先进,又要实事求是,切实可行。
(三)以省、市、自治区食品公司统一核算盈亏的地区,政策性亏损单位补贴定额由省、市、自治区食品公司计算,由财政局商同商业局审批。省内分级核算的,其补贴定额的审批权,由省、市、自治区商业局、财政局研究决定。补贴定额是一年一定还是几年一定,也由省、市、自治区商业局、财政局商定。在执行过程中由于国家规定调整购、销价格和税率等影响亏损数额增减较大时,应当修改单位补贴定额。
(四)有的地区,在中央的政策规定之外,自定办法造成的亏损,不属于政策性亏损,不应计入政策性亏损补贴定额之内,也不属于企业经营性亏损,应由批准的部门承担。
三、申请拨补定额补贴的手续
(一)食品公司盈亏列入省(市、自治区)财政预算的,以省(市、自治区)食品公司为办理申请政策性亏损定额补贴的单位。盈亏列入市级财政预算的,即以市食品公司为办理申请补贴的单位。省、市食品公司应于每月月后十日内按所属实行政策性亏损定额补贴单位上月实际销售数量(猪、牛、羊、蛋及其制品不应重复计算)和核定的单位补贴定额计算出应补贴金额,汇总填制定额补贴退库申请书,报同级财政部门审查后,从地方财政商业收入中退库。年终进行清算,多退少补。
(二)实行政策性亏损定额补贴的企业,其财务计划和经营成果均应包括定额补贴因素。实行补贴后,企业有盈利的,应视同盈利企业,其实现利润按规定上交国库;实行补贴后仍然亏损的仍为亏损企业。
四、实行定额补贴后的奖惩规定
(一)实行政策性亏损定额补贴的食品公司,其应得的经理基金和简易建筑费仍执行《商业部系统利润留成试行办法》的有关规定,不核定利润留成率,采取由商业部门在留成资金中核拨留成专款的办法。同时,实行减亏分成办法,按全年猪、牛、羊、蛋四种商品汇总计算,单位实际亏损低于单位补贴定额少亏的部分,其减亏额一般留给企业百分之四十。具体分成比例由省、市、自治区财、商两局商定。单位实际亏损超过单位补贴定额的增亏部分,财政不予补贴。如确有客观原因,企业应写出书面检查报告,提出改进措施并在取得一定成效后,经财政部门审查批准,方予弥补。
(二)减亏分成按年提取还是按季预提,年终清算,多退少补,由省、市、自治区财政局、商业局商定。
(三)企业分得的减亏分成款,应主要用于改善经营设施,也可用于集体福利。当年有结余,可以转到下年继续使用。
(四)企业违反政策,弄虚作假,以不正当手段减少亏损的,除追查企业领导人责任外,取消其当年提取减亏分成的权利。
五、政策性亏损定额补贴的帐务处理
按商业部(80)商财财字第24号《关于商业企业政策性亏损定额补贴帐务处理的通知》的规定办理。
六、实行新的财政体制后,对食品公司系统政策性亏损商品的定额补贴,由地方财政部门退库解决,不调整中央与地方的财政包干基数。
各省、市、自治区财政局、商业局可根据本办法的规定,结合本地区的具体情况,制定具体实施办法,下达执行,并抄报商业部、财政部备案。


医疗纠纷鉴定人因何使“二加二等于五或三?

【导读提示】
公民的生命健康权是最基本的权利,尊重人权是宪法原则,不论什么侵权,只要涉及到公民健康,应当给予经济赔偿,这是法律给予当事人最基本的救济方式,也是法律保护人权的具体体现。
借用保健院产科的提示语:十月怀胎,一朝分娩,在这慢长的十月孕育中,腹中的胎儿在慢慢成长,她孕育着父母的喜悦和期盼,那就让我们一同来分享这喜悦的过程,在这十月的产前检查,请根据我们的孕期指南,以及你的自身情况合理安排就诊时间。
患方依照保健院的安排和医嘱接受定期检查,但结果没有享受到喜悦,相反得到无尽的痛苦,如果当初医方稍加细心检查,如实告知胎儿的情况,孕妇家人可以选择终止妊娠,就不会造成两代或三代人的痛苦。
这是一起并不复杂的产前检查诊疗过错纠纷,当小思思向妈妈亮出并指的小手问道“为什么我的手和别人不一样,这是几个手指?”呜呜声,小思思妈妈的眼泪会止不住地往下流……
2009年小思思出生后,医院诊断为“短肢畸形、双手并指、马蹄内翻足”,但思思的妈妈在孕期接受医院的六次产前检查,每次都告诉胎儿一切正常,思思的出生,却让这对年青父母无法接受,于是她们把产检医院告上了法庭。
上帝也不能使一加一不等二,也不能把本质的恶说成是善的,可是在医疗诊疗纠纷中,往往真的会出现把一加一说成零或者不说二的情况,也有明明是恶的却伪装成善的,让人难以致信。
一、 案件起因及性质:
崔女士怀孕后于2008年11月与市某家医院建立了产前检查保健关系,市某家医院门诊病历记载“既往史”有流产经历,孕期年龄超过三十岁,属于高龄孕妇;崔女士遵守医嘱定期接受保健院的安排和产前检查。初次超声检查时间是2008年11月3日,中间共有十二次检查,其中有四次超声检查,这些检查均在相关规定确认的通过实验室筛查和超声仪器清析发现胎儿缺陷的孕周时机和条件范围内,2009年5月22日自然分娩一女婴,取名思思。
二、胎儿出生有缺陷:
某某公立医院住院分娩记录:新生儿左马蹄内翻足,新生儿肢体短缩畸形,新生儿并指畸形(双手2、3、4)指并指)。
三、产检过程很随意:
1、2008年11月3日首次检查,2008年12月19日第二次,2008年12月30日第三次,2009年1月20日第四次,2009年2月6日第五次,2009年2月17日第六次,2009年3月3日第七次,2009年3月7日第八次,2009年3月17日第九次,2009年4月7日第十次;2009年4月22日第十一次,2009年5月20日第十二次。
四、超声检查有过错:
2008年11月3日双方建立产前检查保健诊疗手续;并在当天11:11:54进行首次产前检查;超声检查报告提示:“相当于9周”,“医生:”(无签章)。2008年12月19日15:36:“超声检查报告:14周5天”;“申请医生:报告医生:”。
此次检查时存在的过错:检查项目缺少胎儿生长情况是否正常告知;未进行三体综合征筛查;根据产前检查操作规范,结合14周5天时检查出胎儿双顶径、股骨长、肱骨长测值,应当推算并告知是否在发育正常值范围,判断胎儿发育情况,本例胎儿在14周5天时各项指标显示胎儿有发育畸形可疑现象,未能引起医师的高度重视。2009年2月17日13:13:彩超CE730检查,23周4天:根据某市产前检查规范,结合崔女士高龄孕妇及有流产史的特殊情况,20至24周是超声仪器最佳发现胎儿畸形的时机,应当进行系统检查,根据某市产前检查规范,针对“头颈部、脊柱、胸腔、腹部、四肢长骨”五大项的二十六小项进行检查,但此次仅检查了其中“头颈部、四肢”两大项的十二个小项,未进行三体综合征筛查;未检查“小脑、颈背部皮肤厚度、颅骨结构、脑内结构(脑中线、侧脑室、脉络丛、小脑)、脊柱、胸腔、腹部、四肢长骨中的尺桡骨、胫腓骨”,未对胎儿发育指数是否在正常值范围预以告知。
五、操作医生不细心:
出生后确诊为思思患有先天足内翻、肢体短小,双手三指并指。马蹄内翻足是脚掌从踝部起偏移中线向内翻转,并固定在这个位置上,是常见的一种畸形,发生率为二百分之一。根据医学文献记载:“足内翻、肢体短小、并指”等畸形表面看是单纯性的,实际多见于综合征,如18-三体综合征,往往合并导致多发性畸形。胎儿生长迟缓常伴有肢体短小和手足畸形。2003年人民卫生出版社《产前超声诊断学》第九章“胎儿骨骼系统”第五部分“四肢畸形”和第十一章“胎儿染色体异常”第三“三体综合征”中“诊断常规”明确指出,利用血液生化测定结果,结合孕妇年龄、孕周及颈项透明层厚度计算出胎儿缺陷风险率,通过母血生化检验(ß-Hcg、AFP)发现异常,绒毛膜促性腺激素升高,甲胎蛋白、妊娠相关蛋白UE3及雌三醇均降低。染色体检查和胎儿核型分析是最终的诊断方法,可通过“抽取羊水、胎盘绒毛和脐血”轻松进行核型分析。
产前检查文献记载,每位孕妇妊娠10—14周测量胎儿“颈项透明层”以及妊娠18—22周作常规超声筛查,对于超声检查中发现的异常声像图表现者,任何时期都应当进行胎儿染色体检查(羊膜腔穿刺、胎盘绒毛穿刺、胎儿脐血穿刺),以帮助产科做出处理意见。保健院未进行产前血生化筛查,未进行染色体异常检查和三体综合征检测或检查遗漏、错误是造成胎儿缺陷未检出的根本原因,说明检查人员存在主观责任过错和技术操作过错。
六、“四大环节、三个层面”明断是非:
产前检查是对胎儿进行先天性缺陷和遗传性疾病的检查和诊断,包括相应的筛查。“提高人口素质,保障胎儿健康”是产前检查的最终目的,接受保健院的产前检查是目前必要的也是唯一的手段。检查手段、方法和程序错误,或者违背现行法律法规和规范,干预胎儿出生缺陷的目的就无法实现,产前检查失去实际意义。产前检查必须严格遵守《母婴保健法》、《实施办法》、卫生部《产前诊断技术管理办法》《某市产前诊断技术管理办法实施细则》《某市产前筛查技术管理办法》《医疗机构医务人员三基训练指南》和某市产前检查操作规范。
从流程上看,产前检查应在遗传咨询或产前医学咨询的基础上进行,医务人员向当事人提供与胎儿有关的信息,包括发生疾病或缺陷的可能性,风险率,严重程度,预后可供选择的产前诊断方法等。
从主体上说,产前检查由具备经验,在本岗位从事妇产科超声检查工作五年以上,且具有中级以上技术职称,熟练掌握胎儿发育各阶段脏器的正常与异常超声图像及羊膜穿刺定位技术,能鉴别常见严重体表畸形和内脏畸形,并取得相应资质的人员进行,为崔女士实施检查的操作人员没有出示《母婴保健技术考核合格证书》,缺乏资质条件和技术经验。
从知情选择及操作人员的法定职责和义务角度看:《产前筛查医师的职责》规定,产前筛查发现或可疑胎儿异常,应以书面形式告知孕妇,建议孕妇进行产前咨询和产前诊断,孕妇同意转诊的,应当填写转会诊申请单,说明转会诊的理由和要求,将患者转到经市卫生行政部门审核批准开发产前诊断技术的医疗保健机构进行产前诊断,拒绝转诊的孕妇和家属应在转会诊单上签署意见,该转会诊单应随病因保存。发现胎儿异常情况时,医师必须将继续妊娠和终止妊娠可能出现的结果以及进一步处理意见,以书面形式明确告知孕妇,由孕妇夫妻双方自行选择处理方法,并签署知情同意书,如孕妇缺乏行为能力,由法定代理人或监护人代为选择。可见,本例检查,违背相关法律法规和基本操作规范。
从操作步骤和方法上看:《三基训练指南》妇产科“B型超声诊断”检查内容⑦“观察胎儿四肢情况,测量股骨及肱骨长度等,注意有无肢体或手足的畸形或缺如,有无短肢畸形”。本例检查时没有按此流程进行,存在重大过错。
《母婴保健法》第十七条、第十八条规定,产前检查医院负有检出胎儿缺陷以及明确告知检查结果的法定义务,《超声产前诊断技术规范》(卫生部33号令)附件五“三体综合征产前筛查技术”,附件六第四、技术程序1对孕妇进行产前检查的医院应在孕妇妊娠16周---24周进行常规超声检查,主要内容包括:胎儿生长评估和胎儿体表及内脏结构发育的检查;附件七:《胎儿染色体核型分析技术规范》规定的技术规范;《某市产前筛查技术管理办法》第二章、《某市产前检查工作规范》第三部分40页“检查内容”“对肢体异常高危因素者要按连续节段顺序追踪扫查法逐一观察胎儿四个肢体及其内的长骨,明确有无短肢畸形、有无肱骨、股骨、胫腓骨、尺桡骨等长骨缺损等严重畸形”。《医疗机构医务人员三基训练指南》(医学影像分册、妇产科分册)明确规定产前检查的项目和内容包括胎儿体表畸形,这是产前检查的常规,如果检查操作医师经培训取得母婴保健技术考核合格证书,必然熟悉这些基础知识,就不会发生类似问题。
医院的产前检查是唯一能够给孕妇提供准确信息的途径和手段,为确保优生优育,崔女士怀孕后特意选择条件和技术水平高的医院,要求医生筛查胎儿是否存在畸形,根据检查结果考虑是否继续妊娠并采取相应防范措施,医院没有检查出胎儿严重畸形,违反医疗管理法规、行政法规、部门规章和诊疗护理常规。
从三个层面考查医院的过错,操作医师未取得专业资格,缺乏产检经验,检查过程违反医疗法律、行政法规、诊疗常规,医师在从事此项检查时,违背产前诊疗常识。某市《产前诊断与产前筛查工作规范》规定,产前检查是对胎儿先天性缺陷和遗传性疾病的检查和诊断,包括筛查,医务人员应当向当事人告知发生疾病或缺陷的风险率。《产前诊断技术管理办法》第20条“开展产前检查、助产技术的医疗保健机构在为孕妇进行早孕检查或产前检查时,遇有本办法第17条所列情形的孕妇,应当进行有关知识的普及,提咨询服务,并以书面形式如实告知孕妇及其家属,建议孕妇进行产前诊断”和第24条“在发现胎儿异常的情况下,经治医师必须将继续妊娠和中止妊娠可能出现的结果以及进一步处理意见,以书面形式明确告知孕妇,由孕妇夫妇自行选择处理方案,并签署知情同意书”;
胎儿带着缺陷来到这个世界上,家人就得好好养护,母婴保健法规定,医院具有发现和检出胎儿缺陷的法定义务,患者享有接受检查和知情选择的法定权利,医院没有履行法定义务,侵犯患者的知情选择权,这种权利和义务之间的关系是法律上的因果关系,比方一个生命垂危的患者被家人送到医院抢救,由于医生的不负责任没有及时抢救或延误救治时机或诊断错误,导致患者生命结束,医院可能要说死亡后果是患者本身病状引起的,但在法律上判断的因果正是医院拒绝救治或延误治疗或错误诊断的行为引起的治疗机会丧失这个后果。
七、产检与缺陷出生的因果关系:
本案中胎儿畸形是先天的,但医院未履行法定检查义务导致缺陷儿出生,这和没有及时救治或病因诊断错误的性质完全一样,法律上判断医院漏检就是引发缺陷儿出生的原因,由于医院疏予履行或错误履行法定义务,造成本该由医院通过检查手段来防范缺陷的风险转嫁到患者一方,致使患者失去了优生的机会。
医院对原告的上述检查中存在明显不足和过错,对于检查异常没有及早进行分析也未引起足够重视,产科医师对于产前检查项目及内容缺乏专业技术上的判断和经验,致使患者对其所采取的检查措施也缺乏足够的认识,产前检查记录和复诊记录不规范,存在检查和填写不全面,记录过于简单。医院未告知患者腹中胎儿发育情况及是否存在缺陷,违反法定义务,导致患者知情权、选择权被侵犯,使患者胎儿带缺陷出生,成为非自主选择的一种后果,故胎儿带缺陷出生的后果与医院未尽告知义务的行为存在盖然性的因果关系。
侵权责任法规定的机会丧失是由于操作医师未尽善良和高度注意的义务造成,医院的漏查与缺陷出生存在因果关系,包括抚养费用的增加和精神上的痛苦。
八、非专业鉴定人对非专业医生作出非专业意见:
面对如此严重的诊疗过错,鉴定人却有意袒护医院,鉴定意见竟然称医院没有过错,在接受法庭质证阶段,鉴定人的回答表现的很不专业。原告在法庭上曾提问:你如何确认事实,漏检胎儿四肢长骨的事实为何没有被认定?答:凭公知技术。问、鉴定分析用什么标准?答:个人意见;问、患方要求鉴定人实地查看医院为原告提供产前检查的设备环境,并提出到超声议器境前跟踪查看医院对孕妇进行产前筛查胎儿畸形的流程和物理影像成像过程,要求调取检查人员的资质,你们是否查了?答:没有这个必要;问、支持你分析意见的具体技术依据是什么?答:超声规范;问、为什么患方提出的意见未被采纳?早期检查多长时间检查一次?系统检查从什么时候开始多长时间进行一次?答:无须考虑患方意见,没有明确规定,这不是系统检查;问、分析意见中关于胎儿的手经常握拳状,客观依据是什么?与本案中鉴定医院有无漏查原告孕期胎儿畸形的具体事实有什么关系?答:胎儿平常都这样;没关系;问、原告在鉴定程序中曾向鉴定人提供过某某鉴定机构关于漏检胎儿肢体承担百分之五十过错的鉴定报告和本案的情况完全相同,同样的情况为什么在你这里有不同样的认定,如何解释?答:那个是尺骨,与这个不同;问、某市产前筛查实施细则明确规定,筛查超声报告单应有两名有资质医务人员签发,而医院的报告单只有一名医务人员签发,内容极期简单,明显不合规范,鉴定人是分析认定未产检行为未违反规定,具体规定是什么?答:资质是法院查的内容;问、现行规范没有明确排除产前检查不得查看掌骨、脚骨的情况下,医院在接受原告检查前也未明确告知不查的范围(如果事先告知,原告会选择其他医院,侵权责任法第五十五条明确规定医院保障患方知情权),鉴定人判断医院没有侵犯患者知情权的具体依据是什么?答:事后告知也行;问、医方在保护患者的知情同意权时是否需要征得患者的明确同意为前提条件?鉴定意见认为患方收到病历资料作为知情同意的依据,法律理由是什么?答:没有;问、你的资质?答:我是教授;问、网上显不你是医师协会维权委员会的成员,被告是医师协会的成员单位和当然会员,你为何鉴定前不告知、不回避?答:我是公正的;问、医院没有检查胎儿NT项目?是否有过错?答:NT是什么?
九、律师评析三个关键词:检查、知情、报告:
1、“检查”首要行为动作:
产前检查阶段,医院是否对胎儿是否有畸形进行了具体检查,是判断医院有无作为的前提,如果查了哪又是如何查的?未查出或查出什么情况,各环节事实要一一查明;《母婴保健法》、《实施办法》、《产前诊断技术管理办法》、《某市产前诊断技术管理办法实施细则》、《某市产前筛查技术管理办法》、医学文献统编教材《医疗机构医务人员三基训练指南》、《医疗机构管理条例实施细则》、《侵权责任法》是处理此类案件的主要依据。法律专门规定了检查和发现畸形的义务。
母婴保健法及实施细则的立法宗旨是“提高人口素质,保障胎儿健康”,卫生部33号令《产前诊断技术管理办法》规定,“产前检查”是对胎儿进行先天性缺陷和遗传性疾病的检查和诊断,包括相应的筛查。《母婴保健法》第十七条、第十八条规定,产前检查医院负有检出胎儿缺陷以及明确告知检查结果的义务,为严格履行此项义务,卫生部审定的《医务人员三基训练指南》妇产科“B型超声诊断”规定,产前检查操作流程和内容是“观察胎儿四肢情况,测量股骨及肱骨长度,注意有无肢体或手足的畸形或缺如,有无短肢畸形”。
目前接受产前检查是必要的也是唯一的手段,如果检查手段、方法和流程违背现行法律法规和操作规范,必然导致干预胎儿出生缺陷的目的无法实现,医务人员百分之一的疏忽,放在患者一方就是百分之百的痛苦,产前检查失去实际意义。确认医方过错应从操作医师是否取得专业资格、检查过程有无违反医疗法律、法规、诊疗常规、漏检是否导致选择机会的丧失方面综合考查。医方应当达到的注意程度或者相关法律、法规、规章及诊疗规范、操作规程明确要求的,或者作为一个诚信善意之人的行为所要求的。侵权责任法第57条规定,如果医护人员在诊疗过程中没有尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务,就构成过错,判决医护人员在诊疗活动中是否尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务,应当以医疗行为发生当时的医疗水平为标准,并适当考虑医务人员资质等因素。在实践中表现为误诊或漏诊,根据胎儿存在的畸形,没有筛查出来或根本没有筛查。
2、“知情”并为必备要件:
医疗机构必须将特殊检查项目的目的、要求、风险率,后果类型,保障措施等明确告知患方,以便患方了解和选择,并在充分理解这些医学信息对自身状态所产生的积极与消极作用的基础上,有权作出同意或者拒绝的决定。知情与同意在一个层面上,而鉴定人分析知情同意权时,单从知情方面论证,丝毫没有关注患者的同意权,这说明鉴定人的确非专业鉴定。法定知情同意权在于强调患者的知情同意,目的是通过赋予医疗机构的告知义务,使患者在了解自己面临的风险和可能取得的收益基础上自由作出选择,从而维护患者的利益,改变患者的弱势地位。《侵权责任法》第五十五条专门规定了患方知情同意权及医方违反此项义务的赔偿责任。依据规定产前检查在不同阶段有不同的告知义务:检查前必须告知检查项目、目的、意义,使患者理解并同意检查;检查过程中必须告知风险、预后,事实求实高度负责的精神详细介绍和分析有关情况,在此基础上尊重患者的选择。在患方理解并同意的前提下,由患方或家属在同意书上签名。
某市产前筛查操作规范规定,医院采取的检查措施必须征得患者的书面同意,实施产前检查时保障患者知情同意权应当遵循六项基本原则:①、“先告知后检查”原则;即医务人员应在孕妇和家属签书面知情同意书后实施产前筛查;②、“先咨询后进行”原则;医务人员应向当事人提供与胎儿有关的信息,包括缺陷可能产生和预后可供选择的方法内容;③、“全面告知风险”原则;说明检查的必要性局限性,检查结果的准确性,不确定性,后续可能实施的方法;④、“告知患方自愿选择原则”;将结果以书面形式告知,如发现异常,还应告知风险,是否选择终止妊娠,由家属自愿选定;⑤、“有利于孕妇和胎儿健康”原则;对当前可进行的检查内容及专业人员技术条件应当明确告知;⑥、“尊重法规减少缺陷儿出生原则”;应由取得合格资质和人员进行。
《产前筛查医师的职责》中规定,产前筛查发现或可疑胎儿异常,应以书面形式告知孕妇,建议孕妇进行产前咨询和产前诊断,孕妇同意转诊的,应当填写转会诊申请单,说明转会诊的理由和要求,将患者转到经市卫生行政部门审核批准开展产前诊断技术的医疗保健机构进行产前诊断,拒绝转诊的孕妇和家属应在转会诊单上签署意见,该转会诊单应随病因保存。
《侵权责任法》第五十五条规定:医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施,需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的,医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况,并取得其书面同意,医务人员未尽到前款义务,造成患者损害的,医疗机构应当承担赔偿责任。《某市高级人民法院关于审理医疗损害赔偿案件指导意见》规定,医疗机构是否履行了向患者一方说明医疗措施、医疗风险,替代方案等情况的义务,由医疗机构承担举证责任。第25条规定有下列情形之一的应认定医疗机构未尽到告知义务:对患者实施特殊检查,医务人员未告知医疗风险和替代医疗方案并取得患者或者其近亲属同意;26、医疗机构违反告知义务使患者一方未能行使选择权,以致造成患者损害后果的,医疗机构应当承担相应的损害赔偿责任。发生医疗损害,患者能够证明医疗机构有下列情形之一的,人民法院应当推定医疗机构有过错:违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定。鉴定意见针对产前检查本质、方法流程均未明确,在缺乏产前检查实施以前采取适当告知事实的情况下,鉴定人仅凭报告单底部的备注内容,认为医院尽到了告知义务,但不可否认这样的告知是不合法的,保障知情权必须有检查前的告知和检查实施中的告知,以患者书面同意为基本要件,并非鉴定意见表述报告单低部有提示为要件。
3、“报告”显现水平问题:
现行规范对报告单的形式和内容都有明确规定,医院超声检查报告单一般包括以下几方面内容:胎囊、胎头、胎心、胎动、胎盘、股骨、羊水和脊柱。胎囊:胎囊只在怀孕早期见到。胎头:轮廓完整为正常,缺损、变形为异常,脑中线无移位和无脑积水为正常。BPD代表胎头双顶径,胎心:胎动:胎盘:股骨长度:是胎儿大腿骨的长度,胫腓骨、尺桡骨长度;羊水:脊椎:脐带。
4、“后果”判断作为与否: