杭州市城镇基本医疗保险办法
浙江省杭州市人民政府
杭州市城镇基本医疗保险办法
杭州市人民政府令
第189号
《杭州市城镇基本医疗保险办法》已经市人民政府常务会议审议通过,现予发布,自2003年1月1日起施行。
市长 茅临生
二OO二年十一月十八日
第一章 总 则
第一条 为建立和完善本市基本医疗保险制度,保障参加基本医疗保险人员(以下简称参保人员)的基本医疗,促进社会安定和经济发展,根据国务院《社会保险费征缴暂行条例》、《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》和浙江省人民政府《关于印发浙江省推进城镇职工基本医疗保险制度改革意见的通知》的有关规定,结合本市实际,制定本办法。
第二条 根据财政、参保单位和参保人员的承受能力,逐步建立起适应社会主义市场经济体制,保障参保人员基本医疗需求的社会基本医疗保险制度。
第三条 建立和完善基本医疗保险制度必须坚持下列原则:
(一)基本医疗保险水平应当与经济和社会发展水平相适应;
(二)属基本医疗保险参保范围的单位和个人都必须参加基本医疗保险,并实行属地管理;
(三)基本医疗保险费由参保单位和参保人员共同承担,政府适当补贴;
(四)基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合;
(五)基本医疗保险费的筹集和支付应当体现权利和义务相结合的原则,在基本医疗保险制度改革过程中,国家、参保单位和参保人员均应承担相应的管理和经济责任。
第四条 本办法适用于杭州市行政区域内的下列单位和个人:
(一)城镇各类企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、城镇个体经济组织(以下统称参保单位)及其职工(含退休退职人员);
(二)非农户籍,符合法定就业年龄尚未按月领取基本养老金的城镇自由职业者、按规定从事非正规组织就业的人员和与参保单位终止(解除)劳动关系的人员(以下统称个体人员);
(三)按规定协议缴纳基本养老保险费和医疗保险费的人员(以下统称协缴人员)。
符合上述规定还未参保的单位和个人应当在本办法施行之日起6个月内,到基本医疗保险经办机构(以下统称医保经办机构)办理参保手续,未在规定时间内办理参保手续的,视为中断参保。
第五条 杭州市区(不含萧山区、余杭区)、萧山区、余杭区和各县(市)分别作为独立的统筹地区,按照属地管理的原则,实施基本医疗保险基金的筹集、使用和管理。
第六条 参保单位及参保人员,在参加基本医疗保险的同时,应按有关规定参加基本养老保险。
第二章 组织机构和职责
第七条 杭州市人民政府劳动保障行政部门主管全市基本医疗保险工作。萧山区、余杭区和各县(市)劳动保障行政部门负责本辖区内的基本医疗保险工作。各级劳动保障行政部门下属的医保经办机构具体负责基本医疗保险的日常管理工作。
卫生、药品监督、财政、税务、工商、物价、审计、人事、公安等部门应当按照各自的职责,配合劳动保障行政部门做好本办法的实施工作。
第八条 劳动保障行政部门的主要职责:
(一)负责编制基本医疗保险的发展规划和总体方案,并组织实施;
(二)贯彻实施基本医疗保险的有关法律、法规,制定或会同有关部门制定本市基本医疗保险的配套规范性文件;
(三)对基本医疗保险制度执行情况进行监督检查,并对违规行为进行依法处理;
(四)会同财政、审计等部门对基本医疗保险基金的收支、运行情况进行监督管理;
(五)会同卫生、药品监督、财政、物价等部门对定点医疗机构、定点药店的基本医疗保险服务和管理情况进行检查和考核;
(六)会同工商、税务、审计、人事、公安等部门协调处理基本医疗保险工作的相关事宜。
第九条 医保经办机构的主要职责:
(一)负责基本医疗保险基金的管理和使用,审核监督参保单位和参保人员基本医疗保险的参保、缴费情况;
(二)负责基本医疗保险中有关审批、转院、费用结算等方面的管理工作;
(三)负责基本医疗保险基金预决算草案的编制工作以及基本医疗保险基金的财务和内部审计工作,上报基本医疗保险的各类财务、统计报表,对基本医疗保险基金的运行情况进行分析,及时向上级部门提供基本医疗保险基金预警报告;
(四)会同有关部门对定点医疗机构、定点药店的收费标准、药品价格及基本医疗保险服务情况进行监督检查;
(五)协助劳动保障行政部门对基本医疗保险实施过程中的违规行为进行调查处理;
(六)承担基本医疗保险的有关配套服务工作。
第十条 医保经办机构的事业经费由财政部门根据基本医疗保险管理工作的实际需要,在财政预算内核拨,不得从基本医疗保险基金中提取。
第三章 基本医疗保险费的筹集
第十一条 基本医疗保险费由参保单位和参保人员按以下规定缴纳,政府适当补贴:
(一)企业、民办非企业单位、个体经济组织和参照企业参保的事业单位,以上月本单位全部职工工资总额为基数提取8%,其中6%由参保单位按月向医保经办机构缴纳,用于建立基本医疗保险统筹基金(以下统称统筹基金),2%由参保单位按一定比例划入职工个人帐户;在职职工按本人上年月平均工资总额(低于上年统筹地区职工平均工资60%的,以上年统筹地区职工平均工资的60%为基数;高于上年统筹地区职工平均工资300%的,以上年统筹地区职工平均工资的300%为基数,下同)的2%缴纳,由参保单位按月代扣并全部计入其个人帐户。
工资总额按国家规定的统计口径计算(下同)。
(二)由医保经办机构统一建立和管理个人帐户的国家机关、事业单位和社会团体,以上月本单位全部职工工资总额为基数,按月向医保经办机构缴纳8%,其中6%用于建立统筹基金,2%由医保经办机构按规定比例划入职工个人帐户;在职职工按本人上年月平均工资总额的2%缴纳,由参保单位代扣后按月向医保经办机构代缴,并全部计入其个人帐户。
(三)已进入再就业服务中心的下岗职工基本医疗保险费,以上年统筹地区职工平均工资的60%为基数,由各再就业服务中心按月向医保经办机构缴纳6%,用于建立统筹基金;个人缴纳的2%由各再就业服务中心代扣后按月划给参保单位,并全部计入其个人帐户。
(四)协缴人员按杭州市人民政府关于部分下岗职工协议缴纳基本养老保险费和医疗保险费的有关规定执行。
(五)个体人员以上年统筹地区职工平均工资为基数,由个人(其中非正规组织就业人员由非正规就业组织管理单位)按月向医保经办机构缴纳6%,用于建立统筹基金。
按规定已取得民政部门颁发的最低生活保障金证件、县(市)及以上工会组织颁发的职工家庭特困证件或劳动就业管理机构颁发的就业援助证件的个体人员,在相关证件有效期内,以上年统筹地区职工平均工资的60%为基数,由个人按月向医保经办机构缴纳6%。
(六)政府按本年度统筹地区参保单位职工工资总额的0.5%予以补贴(其中部分用于重大疾病医疗补助)。
(七)参保单位职工人均工资总额低于上年统筹地区职工平均工资60%的,以上年统筹地区职工平均工资的60%为基数缴纳;高于上年统筹地区职工平均工资300%的,以上年统筹地区职工平均工资的300%为基数缴纳。
(八)退休人员和二等乙级及以上革命伤残军人个人不缴纳基本医疗保险费。
第十二条 参保单位和参保人员必须按月足额缴纳基本医疗保险费。基本医疗保险费不得减免,不计征税、费。
第十三条 基本医疗保险费由地方税务机关负责征收,纳入财政专户管理,专款专用,任何单位和个人不得挤占挪用。
第十四条 由参保单位提取、缴纳的基本医疗保险费列支渠道按下列规定办理:
(一)国家机关基本医疗保险费在“经常性支出—社会行政缴费—基本医疗保险费”科目中列支;
(二)事业单位基本医疗保险费在“事业支出(经营支出)—社会行政缴费—基本医疗保险费”科目中列支;
(三)企业在“应付福利费”科目中列支60%,在“劳动保险费”科目中列支40%。
第十五条 参保单位发生基本医疗保险登记事项变更或参保单位依法终止的,应自变更或终止之日起30日内向医保经办机构申报办理有关手续。
第十六条 参保单位依法终止时,必须清偿欠缴的基本医疗保险费,并按有关规定为已退休退职人员留足一定数额的医疗费,由接收单位负责管理。
第十七条 基本医疗保险基金当年筹集部分,按照同期银行活期储蓄存款利率计息;上年结转的基金本息,按银行三个月整存整取储蓄存款利率计息;存入社会保障财政专户的积累基金,按照不低于银行三年期零存整取储蓄存款利率计息。
第四章 统筹基金和个人帐户
第十八条 统筹基金由参保单位按上月本单位全部职工工资总额的6%、个体人员按上年统筹地区职工平均工资的6%缴纳的基本医疗保险费及协缴人员基本医疗保险缴费总额的50%等组成。
第十九条 统筹基金用于支付符合基本医疗保险开支范围的住院和规定病种门诊中按规定应由统筹基金承担的部分医疗费。
规定病种是指各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血、精神分裂症、情感性精神病及慢性肾功能衰竭的透析治疗和列入诊疗项目的器官移植后的抗排异治疗。
第二十条 企业、民办非企业单位、个体经济组织和参照企业参保的事业单位参保人员的个人帐户暂由参保单位建立和管理,由医保经办机构负责业务指导,待条件成熟时,由医保经办机构统一建立和管理。
国家机关、事业单位和社会团体参保人员及协缴人员的个人帐户由医保经办机构统一建立和管理。
个体人员在按月领取基本养老金前不建立个人帐户,按月领取基本养老金后的个人帐户由医保经办机构统一建立和管理。
第二十一条 参保人员个人帐户的建立和管理:
(一)由参保单位建立和管理的参保人员个人帐户资金由两部分组成:一部分由在职职工按本人上年月平均工资总额的2%向单位缴纳,并全部计入其个人帐户;另一部分由参保单位按上月本单位全部职工工资总额的2%为基数提取,根据参保人员不同年龄段[35周岁以下、35周岁至45周岁以下、45周岁至退休前、退休后至70周岁以下、70周岁(含70周岁)以上]按比例划入其个人帐户,具体划入比例由本单位结合实际确定。
(二)医保经办机构统一建立和管理的国家机关、事业单位、社会团体参保人员的个人帐户资金由两部分组成:一部分由在职职工按本人上年月平均工资总额的2%向医保经办机构缴纳,并全部计入其个人帐户;另一部分由参保单位按上月本单位全部职工工资总额的2%缴纳,医保经办机构根据参保人员的不同年龄段按本人上年度工资总额或基本养老金的一定比例划入其个人帐户,具体划入比例为:
1、35周岁以下的按本人上年度工资总额的0.4%划入;
2、35周岁至45周岁以下的按本人上年度工资总额的0.7%划入;
3、45周岁至退休前的按本人上年度工资总额的1%划入;
4、退休退职后至70周岁以下的按本人上年度基本养老金的5.8%划入,本人基本养老金低于上年度统筹地区人均基本养老金的,按上年度统筹地区人均基本养老金的5.8%划入;
5、70周岁(含70周岁)以上的按本人上年度基本养老金的6.8%划入,本人基本养老金低于上年度统筹地区人均基本养老金的,按上年度统筹地区人均基本养老金的6.8%划入。
(三)协缴人员在按月领取基本养老金前,按其基本医疗保险缴费总额的50%划入其个人帐户。
(四)协缴人员、个体人员按月领取基本养老金后,按本条第(二)项第4、5目的规定比例划入。
(五)个人帐户资金按月划入。
(六)上年统筹地区职工平均工资、机关事业单位人均基本养老金和企业退休人员人均基本养老金,由劳动保障行政部门根据有关部门提供的数据审核确定。
第二十二条 个人帐户当年资金用于支付符合基本医疗保险开支范围的普通门诊医疗费(包括购药,下同);个人帐户历年积累资金用于支付符合基本医疗保险开支范围的普通门诊、规定病种门诊和住院中按规定应由个人承担的部分医疗费。
第二十三条 个人帐户的本金和利息属参保人员所有,可以结转使用和依法继承,但不得提取现金或移作他用。
第五章 基本医疗保险待遇
第二十四条 参保人员从缴纳基本医疗保险费的次月起享受基本医疗保险待遇。参保后,应连续缴纳基本医疗保险费至法定退休年龄,若连续中断缴费三个月,即视为中断参保,从第四个月起停止享受基本医疗保险待遇,发生的医疗费用不列入基本医疗保险支付范围。
因参保人员个人原因中断参保的,中断期间的基本医疗保险费不予补缴。
因参保单位原因导致参保人员中断参保或未按规定缴纳基本医疗保险费的,由参保单位按规定予以补缴,中断期间发生的医疗费由参保单位负责承担。
第二十五条 中断参保的人员再次参保时,属统筹地区非农户籍的人员必须在连续缴费满六个月后,方可享受基本医疗保险待遇,属统筹地区非农户籍以外的人员(不含个体人员)可以在再次参保缴费的次月起享受基本医疗保险待遇。
第二十六条 参保人员在按月领取基本养老金时,基本医疗保险缴费年限不足20年的,由参保单位或个体人员一次性补缴满20年后,可继续享受基本医疗保险待遇。
第二十七条 基本医疗保险费的补缴基数和费率按办理补缴手续时的标准确定。
参保人员在按规定补缴基本医疗保险费的同时,应补缴重大疾病医疗补助资金,其中按规定已取得最低生活保障金证件或职工家庭特困证件的参保人员,在相关证件有效期内,可免于补缴其应补缴的重大疾病医疗补助资金。
第二十八条 下列情况为基本医疗保险缴费年限:
(一)基本医疗保险实际缴费年限;
(二)经劳动保障行政部门认定的视作缴费年限;
(三)2002年12月31日前符合国家、省规定的连续工龄。
以上基本医疗保险缴费年限不重复计算。
第二十九条 本办法施行后,参保人员在到达法定年龄并按月领取基本养老金时,其累计中断缴费时间有下列情况的,适当提高其领取基本养老金后的基本医疗保险个人承担比例:
(一)基本医疗保险缴费年限(含补缴年限)为20年,累计中断缴费时间1年以上3年以下的,其个人承担的医疗费在规定比例的基础上增加20个百分点;累计中断缴费时间3年(含3年)以上的,其个人承担的医疗费在规定比例的基础上增加30个百分点。
(二)基本医疗保险缴费年限为20年以上至25年,累计中断缴费时间1年以上3年以下的,其个人承担的医疗费在规定比例的基础上增加15个百分点;累计中断缴费时间3年(含3年)以上的,其个人承担的医疗费在规定比例的基础上增加25个百分点。
(三)基本医疗保险缴费年限为25年以上至30年,累计中断缴费时间1年以上3年以下的,其个人承担的医疗费在规定比例的基础上增加10个百分点;累计中断缴费时间3年(含3年)以上的,其个人承担的医疗费在规定比例的基础上增加20个百分点。
(四)基本医疗保险缴费年限为30年以上至35年,累计中断缴费时间1年以上3年以下的,其个人承担的医疗费在规定比例的基础上增加5个百分点;累计中断缴费时间3年(含3年)以上的,其个人承担的医疗费在规定比例的基础上增加15个百分点。
第三十条 参保人员可在劳动保障行政部门确定的定点医疗机构自主选择就医,也可到定点药店购药(处方药须凭定点医疗机构开具的处方)。
已按规定领取基本医疗保险规定病种专用病历的参保人员,可在劳动保障行政部门确定的定点医疗机构中选择一家实施记帐的定点医疗机构,或选择两家由个人垫付后,审核报销的定点医疗机构。
第三十一条 参保人员在定点医疗机构中发生的住院医疗费按下列规定办理:
(一)统筹基金的起付标准(以下统称起付标准)为:三级及相应医疗机构800元,二级及相应医疗机构600元,其他医疗机构400元。起付标准以下部分的医疗费由个人承担。
(二)年度内每一参保人员发生的医疗费由统筹基金支付的最高限额为4万元,最高支付限额以上部分医疗费通过重大疾病医疗补助办法解决。
(三)每次住院均设起付标准,最高支付限额按年度(以出院日期为准)累计计算。
(四)起付标准以上最高支付限额以下部分的医疗费由统筹基金与个人分别承担,其中个人承担的比例分别为:
1、起付标准以上至2万元的,在职职工和协缴、个体人员承担20%,退休退职人员承担15%;
2、2万元以上至3万元的,在职职工和协缴、个体人员承担15%,退休退职人员承担10%;
3、3万元以上至4万元的,在职职工和协缴、个体人员承担10%,退休退职人员承担5%;
4、符合国家规定的建国前参加革命工作的老工人,个人承担比例按退休退职人员减半执行。
第三十二条 列入统筹基金支付的规定病种门诊医疗费,年度内累计数额在起付标准以上的,按本办法第三十一条的有关规定办理。该类病人年度内最高支付限额包括规定病种门诊和住院医疗费。
第三十三条 对参保人员的普通门诊医疗费设立起付标准,在职职工、退休退职人员、协缴人员和个体人员的普通门诊医疗费按下列规定办理:
(一)企业、民办非企业单位、个体经济组织和参照企业参保的事业单位的参保人员,先从其个人帐户中支付,当年个人帐户不足支付时,由个人全额支付。个人全额支付超过一定数额,即退休退职前超过1000元,退休退职后超过700元,建国前参加革命工作的老工人超过350元的,超过部分由参保单位和个人分别承担。其中,在职职工个人承担比例一般为20%,退休退职人员个人承担比例一般为15%,在职职工个人承担超过30%的、退休退职人员个人承担超过20%的须经其所在单位职工代表大会讨论通过,并报上级工会组织备案;建国前参加革命工作的老工人个人承担比例为5%。
(二)由医保经办机构统一建立和管理个人帐户的国家机关、事业单位、社会团体的参保人员,先从其个人帐户中支付,当年个人帐户不足支付时,由个人全额支付。个人全额支付超过一定数额,即退休退职前超过1000元,退休退职后超过700元,建国前参加革命工作的老工人超过350元的,超过部分由医保经办机构与个人分别承担。其中,在职职工个人承担比例为20%,退休退职人员个人承担比例为15%,建国前参加革命工作的老工人个人承担比例为5%。
(三)协缴人员从其个人帐户中支付,个人帐户不足支付时,由个人承担。
(四)个体人员在按月领取基本养老金前,由个人承担;按月领取基本养老金后,从其个人帐户中支付,个人帐户不足支付时,由个人承担。第三十四条 参保人员在三级及相应医疗机构门诊、住院的,其个人承担部分的医疗费为规定比例的120%;在二级及相应医疗机构门诊、住院的,其个人承担部分的医疗费为规定比例的100%;在其他医疗机构门诊、住院的,其个人承担部分的医疗费为规定比例的80%。
参保人员在定点药店发生的购药费用,其个人承担部分的医疗费为规定比例的100%。
第三十五条 参保人员经医保经办机构批准转市外(限上海、北京两地)定点医疗机构就医的,其符合基本医疗保险开支范围的医疗费用,先由个人自理总医疗费的10%,再按本办法第三十一条至第三十四条中在三级及相应医疗机构就医的有关规定办理。
第三十六条 常驻外地三个月以上的参保人员和异地安置的退休退职人员,经医保经办机构批准登记后,可在经常居住地附近选择两家非营利性医疗机构就医,其符合基本医疗保险开支范围的医疗费用,按本办法第三十一条至第三十四条中在相应医疗机构就医的有关规定办理。
第三十七条 临时外出(包括因公出差、探亲或准假外出)的参保人员,患临时性疾病时可选择当地一家非营利性医疗机构就医,其符合基本医疗保险开支范围的医疗费用,按本办法第三十一条至第三十四条的有关规定办理。
其中在本市以外的省会城市、直辖市、计划单列市二级及以上定点医疗机构就医的,其符合基本医疗保险开支范围的医疗费用,先由个人自理总医疗费的10%,再按本办法第三十一条至第三十四条的有关规定办理。因公外出人员,其个人自理总医疗费10%的费用,由派出单位承担。
第三十八条 参保人员因病需要进行高、精、尖医疗仪器检查和特殊治疗,以及使用基本医疗保险乙类目录药品的,先由个人按有关规定自理一定比例的医疗费后,再按本办法第三十一条至第三十七条的有关规定办理。
第三十九条 参保人员因下列情形发生的医疗费用,不列入基本医疗保险支付范围:
(一)在省规定的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准范围以外的。
(二)未经批准在非定点医疗机构和非定点药店就医、购药的。
(三)因违法犯罪、自杀、自伤、打架斗殴、吸毒、酗酒等发生的。
(四)出国、出境期间发生的。
(五)交通事故、医疗事故、大面积食物中毒及其他赔付责任应予支付的。
(六)纳入工伤、女职工生育保险参保范围的工伤和工伤旧病复发以及女职工生育、计划生育手术及其后遗症发生的。
第四十条 参保人员因患大规模暴发性传染病或受不可抗力的大规模自然灾害影响造成的医疗费,由同级人民政府研究解决。
第四十一条 为了基本保持职工原有的医疗保障水平,企业、民办非企业单位、个体经济组织和参照企业参保的事业单位在参加基本医疗保险的基础上,应当实施职工补充医疗保险。职工补充医疗保险基金用于参保单位和职工个人分别承担的医疗费中应由参保单位承担的部分医疗费和职工医疗费负担困难的补助。职工补充医疗保险费在参保单位的应付福利费科目中列支,福利费不足支付时,其低于职工工资总额的4%部分可列入成本。
第四十二条 在本办法施行前,已按月领取基本养老金且尚未参加基本医疗保险的退休退职人员,本人要求享受基本医疗保险待遇的,可按本办法规定办理参保手续,并按个体人员的待遇享受基本医疗保险。
第四十三条 国家公务员和参照、依照公务员序列管理的有关人员在参加基本医疗保险的基础上,享受国家公务员医疗补助待遇,具体办法按国家、省和本市国家公务员医疗补助办法的有关规定执行。
第四十四条 市级及市级以上劳动模范和1955年至1965年期间由市级及市级以上人民政府表彰命名的先进生产(工作)者,其符合基本医疗保险开支范围应由个人承担的部分医疗费,先从其个人帐户中支付,个人帐户不足支付时,由参保单位按本办法施行前规定的列支渠道解决,参保单位确有困难的,从劳模医疗补助资金中解决。
第四十五条 二等乙级及以上革命伤残军人符合基本医疗保险开支范围应由个人承担的部分医疗费,先从其个人帐户中支付,个人帐户不足支付时,按本办法施行前规定的列支渠道解决。医疗费支付不足部分,由同级人民政府帮助解决。
第四十六条 离休干部、老红军享受的医疗待遇不变,医疗费按本办法施行前规定的经费渠道解决,支付确有困难的,由同级人民政府帮助解决。
第四十七条 企业、民办非企业单位、个体经济组织和参照企业参保的事业单位职工供养的直系亲属医疗费,由参保单位按原规定办理。已纳入机关事业单位子女统筹医疗的,由医保经办机构统一管理。
第四十八条 原享受公费医疗的大专院校学生,其医疗费由财政按规定标准拨付,由所在院校管理。
第六章 重大疾病医疗补助
第四十九条 重大疾病医疗补助资金,由以下两部分组成:
(一)从政府按本年度统筹地区参保单位职工工资总额的0.5%补贴中提取一部分;
(二)参保人员(包括退休退职人员)每人每年缴纳36元。其中已取得最低生活保障金证件或职工家庭特困证件的参保人员,在相关证件的有效期内予以免缴。
重大疾病医疗补助资金由医保经办机构统一管理和支付。
第五十条 年度内每一参保人员发生的医疗费在4万元以上部分,由个人承担的比例为:在三级及相应医疗机构就医的12%,在二级及相应医疗机构就医的10%,在其他医疗机构就医的8%。剩余部分的医疗费用在重大疾病医疗补助资金中列支。
第五十一条 参保单位职工患重大疾病或长期患病,个人当年承担的符合基本医疗保险开支范围的医疗费用,超过其当年家庭收入(扣除本市城镇居民最低生活保障费标准)的部分,由参保单位或接收管理单位给予解决。
第七章 基本医疗保险服务与管理
第五十二条 经各级卫生行政部门批准并取得医疗机构执业许可证的医疗机构,经军队主管部门批准有资格开展对外服务并经地方卫生行政部门变更注册取得执业许可证的军队医疗机构,经药品监督管理部门批准并取得药品经营企业许可证和营业执照的药品零售药店,均可向劳动保障行政部门申请定点资格,经劳动保障行政部门审核确定,颁发定点医疗机构和定点药店资格证,并向社会公布。
第五十三条 医保经办机构应当与取得定点资格的医疗机构和药店签订基本医疗保险服务协议,明确双方的权利和义务。
第五十四条 建立医药分开核算、分别管理的制度,形成医疗服务和药品流通的竞争机制,合理控制医药费用水平。医疗机构和药店应当加强内部管理,严格按照卫生行政部门规定的医疗诊治技术规范提供医疗服务,保证医疗和药品质量。
第五十五条 定点医疗机构和定点药店必须严格执行价格主管部门规定的收费标准和药品价格,超过基本医疗保险规定标准及范围的费用,基本医疗保险基金不予支付。违反基本医疗保险服务项目收费标准和药品价格规定的,由价格主管部门按照《中华人民共和国价格法》的有关规定处理。
第五十六条 基本医疗保险证(卡),由医保经办机构统一制发。参保人员凭基本医疗保险证(卡)就医、购药时,定点医疗机构和定点药店应当予以核验。
第五十七条 定点医疗机构在接收参保人员住院时,可适当收取医疗费用预收款。
第五十八条 医疗费用的结算按下列规定办理:
(一)统筹基金支付的住院医疗费由定点医疗机构按月向医保经办机构结算。
(二)统筹基金支付的规定病种门诊医疗费,按规定实施记帐的费用由定点医疗机构按月向医保经办机构结算;由参保人员和参保单位垫付的,定期向医保经办机构结算。
(三)纳入公务员医疗补助范围的参保人员普通门诊医疗费和在定点药店发生的购药费用,由定点医疗机构、定点药店按月向医保经办机构结算。
第五十九条 医保经办机构应当定期或不定期对定点医疗机构、定点药店进行监督检查,及时发现和解决问题,并将检查情况向社会公布,规范定点医疗机构、定点药店的基本医疗保险服务行为。
第六十条 劳动保障行政部门应当组织建立由人大代表、政协委员、政府有关部门代表、参保单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的基本医疗保险社会监督组织,配合政府有关部门加强对基本医疗保险基金收缴、管理、支付的监督和基本医疗保险政策法规执行情况的检查。
第六十一条 药品监督管理部门应当根据国家和省有关规定,制定定点药店购药药事事故处理办法。
第六十二条 参保单位和参保人员不得以任何理由拒缴、拖欠和通过瞒报工资总额等手段少缴基本医疗保险费。
第八章 法律责任
第六十三条 参保单位未按规定缴纳或代扣代缴基本医疗保险费的,由税务机关责令其限期缴纳;逾期仍不缴纳的,除补缴欠缴数额外,从欠缴之日起,按日加收欠缴额2‰的滞纳金,滞纳金并入基本医疗保险基金。并由劳动保障行政部门对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处以1000元以上5000元以下的罚款,情节严重的,可处以5000元以上10000元以下的罚款。参保单位逾期拒不缴纳基本医疗保险费、滞纳金的,由税务机关申请人民法院依法强制执行。
第六十四条 参保单位有下列行为之一的,由医保经办机构追回违反规定支出的基本医疗保险基金,并由劳动保障行政部门责令其限期改正和通报批评;情节严重的,对参保单位处以5000元以上20000元以下罚款,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处以500元以上2000元以下罚款:
(一)将非参保人员列入享受基本医疗保险待遇范围的;
(二)虚报、重报医疗费的;
(三)伪造虚假证明,造成基本医疗保险基金损失的;
(四)其他违反基本医疗保险有关规定的行为。
第六十五条 参保人员及其他人员有下列行为之一的,由医保经办机构追回违反规定支出的基本医疗保险基金,并由劳动保障行政部门处以500元以上2000元以下的罚款;根据情节轻重,对参保人员可同时暂停其6个月以上2年以下的基本医疗保险待遇:
(一)将本人的基本医疗保险证(卡)转借他人使用的;
(二)用他人的基本医疗保险证(卡)冒名就诊的;
(三)伪造、涂改医疗文书、单据等有关凭证,虚报冒领基本医疗保险基金的;
(四)通过多头就诊、重复就诊等手段,大量配取与病情或基本医疗保险用药规定不符药品的;
(五)其他违反基本医疗保险有关规定的行为。
第六十六条 定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的,由医保经办机构追回违反规定支出的基本医疗保险基金,按违规费用占医保经办机构当月审核医疗费的比例,在定点医疗机构当月申请拨付的医疗费总额中扣除;由劳动保障行政部门责令其整改,并对直接责任人员处以500元以上2000元以下的罚款,并可暂停其6个月以上2年以下为参保人员服务的资格;情节特别严重或拒不整改及整改无效的,由劳动保障行政部门取消其定点医疗机构资格:
(一)诊治、记账不校验基本医疗保险证(卡),将非参保人员的医疗费、非基本医疗保险基金支付范围的费用列入基本医疗保险基金支付范围支付的;
(二)将不符合住院条件的参保人员收住入院或将符合出院条件应予出院的参保人员继续滞留住院的;
(三)违反基本医疗保险诊疗项目、服务设施标准和用药范围规定的;
(四)不记载病历或病历记载不清楚、不完整、与发生的费用不符的,或发生的医疗费用与病情不符的;
(五)接诊时不审阅参保人员以前的病历记载,重复给药,非诊疗需要进行检查、治疗或重复检查、治疗的;
(六)违反收费规定,擅自提高收费标准,扩大或分解收费项目,不执行国家规定的药品价格的;
(七)不按处方剂量规定,超量给药的;
(八)将基本医疗保险支付范围的药品串换成其他药品、生活用品、保健用品的;
(九)将自费药品与列入基本医疗保险用药范围的药品混淆计价的;
(十)向患者提供假冒伪劣或过期药品的;
(十一)允许或纵容采用冒名就诊、挂名住院的;
(十二)以医谋私,损害参保人员权益,增加基本医疗保险基金开支的;
(十三)其他违反基本医疗保险有关规定的行为。
第六十七条 定点药店及其工作人员有下列行为之一的,由医保经办机构追回违反规定支出的医疗保险基金,按违规费用占医保经办机构当月审核医药费的比例,在定点药店当月申请拨付的医疗费总额中扣除;由劳动保障行政部门责令其整改,并对直接责任人员处以500元以上2000元以下的罚款;情节特别严重或拒不整改及整改无效的,由劳动保障行政部门取消其定点药店资格:
(一)不校验基本医疗保险证(卡),不按处方规定配(购)药品或超剂量配(购)药品的;
(二)将非基本医疗保险基金支付范围的费用列入基本医疗保险基金支付范围支付的;
(三)将基本医疗保险支付范围的药品串换成其他药品、生活用品、保健用品的;
(四)将自费药品与列入基本医疗保险用药范围的药品混淆计价的;
(五)向患者提供假冒伪劣或过期药品的;
(六)不执行国家规定的药品价格,造成基本医疗保险基金损失的;(七)其他违反基本医疗保险有关规定的行为。
第六十八条 医保经办机构及其工作人员有下列行为之一的,由劳动保障行政部门责令其限期改正,挽回经济损失,情节严重的,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处以500元以上2000元以下的罚款,同时给予行政处分。
(一)未按规定将基本医疗保险费转入个人帐户和相关基金帐户的;
(二)未按规定程序核销、减免参保单位和参保人员应当缴纳的基本医疗保险费的;
(三)擅自更改基本医疗保险待遇或放宽审批支付标准的;
(四)故意延迟支付定点医疗机构、定点药店应拨款项的;
(五)利用职务和工作之便谋取私利、受贿索贿的;
(六)工作严重失职或违反财经纪律造成基本医疗保险基金损失的;
(七)其他违反基本医疗保险有关规定的行为。
第六十九条 劳动保障、卫生、药品监督、财政、税务、工商、物价、审计、人事、公安等部门工作人员在执行本办法时滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的,由所在单位依法给予行政处分。
第七十条 违反本办法规定,构成犯罪的,由司法机关依法追究刑事责任。
第七十一条 当事人对行政机关依照本办法作出的具体行政行为不服的,可依法申请行政复议或提起行政诉讼。
第九章 附 则
第七十二条 杭州市人民政府可根据国民经济发展和基本医疗保险制度运行情况,经省人民政府核准,对医疗保险的缴费比例、起付标准和最高支付限额及政府补贴等作适时调整。
第七十三条 基本医疗保险诊疗项目、乙类目录药品支付比例和服务设施标准,以及转院、转诊及有关项目的审批、报销等具体办法,由市劳动保障行政部门另行制定。
第七十四条 本办法自2003年1月1日起施行。2001年杭州市人民政府发布的《杭州市城镇职工基本医疗保险暂行规定》(市政府令第165号)同时废止。
泰安市人民政府办公室关于印发市政府便民服务电话受理中心工作细则的通知
山东省泰安市人民政府办公室
泰政办发[2006]22号
泰安市人民政府办公室关于印发市政府便民服务电话受理中心工作细则的通知
各县、市、区人民政府，市政府各部门、直属机构,省属以上驻泰各单位：
《泰安市政府便民服务电话受理中心工作细则》已经市政府同意，现印发你们，请认真抓好落实。
二OO六年六月十三日
泰安市政府便民服务电话受理中心工作细则
为切实搞好市政府便民服务电话工作，保证质量，提高服务水平，特制定本工作细则。
一、总体要求
以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，以党的路线、方针、政策和国家的法律法规为依据，以为人民群众解难题、办实事为核心，紧紧围绕市委、市政府的中心工作，坚持贴近群众、热情服务，坚持来话必接、每接必办、每办必果，努力把便民服务电话建成党委、政府密切联系群众的平台，建成政府亲民爱民、服务群众的平台，建成改进工作、优化环境、提升形象的平台。
二、受理范围
（一）对政府及其工作部门、工作人员的意见和建议；
（二）对改革开放、经济建设、社会事业、城市规划建设管理等方面的意见和建议；
（三）对政府工作职责、办事程序和政策规定的咨询；
（四）政府职责范围内应予解决的救助事项；
（五）其它需要政府协调解决的问题；
（六）领导交办的有关事项。
便民服务电话只受理群众通过电话反映的问题，不受理来信来访，不受理对党政机关工作人员违法违纪的举报，不受理以单位（团体）名义的来电，不受理对党委、人大常委会、政协、军队、法院、检察院以及民主党派、民间社团等提出的批评、意见和建议；来电反映的重大突发性事件，由受理中心按程序及时报告市政府办公室处置。
三、工作职责
（一）负责对来电反映的应由市政府及其部门解决事项的登记、分类、答复、转办、协调、督查、反馈、统计、归档等工作；
（二）负责对不属于政府职责范围内的问题，向来话人说明情况，告之其向有关机关反映；
（三）负责对来电反映问题的综合分析，适时编发《市政府便民服务电话简报》、《市政府便民服务电话督查专报》、《市政府便民服务电话社情专报》，为领导决策提供参考；
（四）负责向网络单位交办、转办受理事项；
（五）负责对群众反映的重大问题或涉及多个部门、单位之间的问题进行协调处理，并重点对市领导交办事项进行跟踪督办和协调处理；
（六）负责对受理中心网络单位承办工作的检查、指导、协调、督促、考核、奖惩及工作人员的业务培训。
四、工作权限
市政府授予便民服务电话受理中心以下权限：
（一）对群众反映问题的处理，有交办权、转办权；
（二）对网络单位承办群众来电情况，有督促、检查权；
（三）有权调阅承办单位处理问题的有关资料和档案；
（四）有权要求承办单位负责人或经办人汇报工作，研究解决问题的意见；
（五）有权召集相关单位负责人会议，协调处理有关问题。
（六）有权对工作不力、久拖不决的责任单位给予通报批评，造成严重后果的，有追究领导责任的建议权。
五、工作原则
（一）履行政府职责、改进工作作风的原则。 便民服务电话工作是实施政府管理和服务职能的重要组成部分。各级政府、各网络单位的主要负责同志必须亲自抓、负总责，涉及全市经济社会发展全局和市民反映强烈的难点、热点问题，要亲自阅批或办理。受理中心要加强对网络单位承办工作的检查和考核，考核情况作为行风评议、行政效能监察和年度岗位目标责任制考核的重要依据。
（二）服务第一、实事求是的原则。 坚持以全心全意为人民服务为宗旨，始终把为群众解难题、办实事作为工作的出发点和落脚点。要严肃认真，依据政策，客观公正，注重实效，为民负责。凡符合政策规定的，要及时处理，尽快解决；条件暂不具备的或一时解决有困难的，要积极协调有关单位力争早日解决；超出政策规定或提出无理要求的，应说服疏导，讲清道理，向来话人作出负责的情况说明。
（三）高效务实、急事急办的原则。 受理中心和各网络单位要制定和落实工作目标责任制，建立健全内部运行管理机制，切实提高工作质量和效率。对群众反映的问题，力求用最短的时间、最快的速度处理，以最佳的结果答复群众。
（四）分级负责、归口办理的原则。 受理中心受理的事项，按县市区政府和市直部门、单位的职责下管一级。对群众反映的问题，由受理中心及时转交网络单位限时办理，迅速反馈。实行谁主管、谁负责，各网络单位对受理中心交办的事项不得推诿扯皮或矛盾上交。涉及两个以上单位的问题，由受理中心指定牵头部门，其它单位要积极配合处理。
（五）尊重意愿、严格保密的原则。 在答复和处理群众反映问题的过程中，要认真执行保密制度，严守国家秘密。凡本人不愿公开工作单位和姓名的，要尊重来电人的意愿。
六、工作规程
（一）受理
1、认真受理来话人反映的意见和要求，用微机准确记录，对来电者的姓名、地址、联系电话、反映内容等详细询问，仔细核对。
2、整理来电主要内容时做到简明扼要，重点突出，填写规范。
3、接听来电要做到用语规范，文明礼貌；工作认真，态度热情；受话耐心，解答清晰；尊重意愿，严格保密。
（二）办理
1、当即答复。对来电反映的问题，如情况清楚、政策明确的，接听人员可直接答复来电人。凡属承办单位比较明确的一般事项或专业性、技术性较强的问题，可直接告知来电人向承办单位反映，并提供相关联系电话或地址。
2、电话交办。来电反映需立即处理的突发性事件，如意外停电、停水、煤气泄漏、水管爆裂等情况，可直接用电话与相关网络单位联系，随时催问办理结果，直至问题解决为止。
3、网络交办。对群众反映的问题，由接听人员在电脑交办单上注明来电人姓名、地址、联系电话和来电内容。对一般问题，拟出办理意见和期限；敏感性较强的问题，须经有关领导审批，随后通过电脑网络及时转交有关单位办理。
4、书面批办。对涉及面较广、影响较大、事关群众切身利益的热点、难点问题和突发性重大事件的来电，迅速分析情况后编写《市政府便民服务电话社情专报》，呈送分管领导审核后，视情呈报市政府有关领导签批。
5、协办。对涉及两个以上单位共同办理的来电，由受理中心指定一个牵头单位，其它单位协同办理，并由主办或牵头单位反馈办理结果。
（三）反馈
1、对受理中心交办的事项，一般来电由承办单位联络员根据来电内容转交给业务处室或下属单位及时办理；重要来电由承办单位主要领导或分管领导签署办理意见，并在规定期限内向受理中心反馈办理结果，并直接答复来电人。
2、一般性的来电，办理和答复时限在3至7个工作日内；涉及面较广的事项，办理和答复期限原则上应在10个工作日之内。如情况复杂、不能在规定期限内办结的，承办单位应在规定期限内主动向受理中心说明情况，待办结后再反馈办理结果。
3、承办单位反馈内容一般应包括对群众来电反映问题的事实调查、处理依据、最终处理结果三部分，文字要简明扼要、表达完整，不能过于简单、笼统。
4、受理中心要落实专人，随时查看网络或电话反馈内容，并根据反馈情况，作出“办结”、“未办结”、“正在办理”或“退回重办”等处理意见。
5、受理中心应及时汇总群众来电办理情况，坚持每周一报告，每月一分析，每件一总结，报送市委、市政府领导。要根据来电情况，及时向领导提供具有苗头性、典型性和普遍性或其它有价值的信息，为领导决策提供参考。
6、对群众普遍关心问题的办理情况，应通过新闻媒介向社会公布。
7、建立回访制度，对有影响的重大热点问题要进行回访，以检查办理工作的质量和实际效果。
（四）催办督办
1、受理中心要与承办单位加强联系沟通，随时掌握办理进度。对超出办理期限的，要及时催办；对每次督办均应作好记录，作为考核评比的依据之一。
2、凡领导的重要指示事项，要及时将指示复印件交有关单位办理落实，承办单位要认真落实指示精神，按规定反馈办理结果。同时，受理中心要将办理结果及时报告领导，必要时请新闻单位跟踪报道，增强办理工作的公开性和透明度。
3、要把阶段性群众反映集中的热点和较长时间内未妥善解决的难点问题作为督办的重点，充分运用“电话督办”、“上门督办”、“现场督办”等督查方式，组织人员深入部门、基层和群众了解情况，加强协调，督促落实。
（五）统计归档
1、受理中心要对每月来电数量、来电内容进行汇总和分析。
2、受理中心每月对办理情况进行统计，逐月公布网络单位的反馈率和办结率等内容。
3、受理中心要开展群众满意度的测评统计，原则上每月进行一次抽样调查，调查群众对便民电话工作的满意程度，并将结果作为对网络单位年度考核的重要依据。
4、受理中心要收集和整理便民电话的有关资料、磁带、软盘等，做好归档工作。
七、考核奖惩
1、将便民服务电话办理情况与年终考核挂钩，年底由市政府办公室对各网络单位的承办数、反馈率、办结率和群众满意率等进行汇总分析，其综合指标作为市政府对各有关部门的年终考核的依据之一。
2、在网络单位中开展先进集体和先进个人评比活动，对成绩突出的承办单位、联络员和承办工作人员，通过一定形式给予表扬和奖励。
3、对工作不负责任、敷衍塞责、久拖不办或多次催办不反馈，造成不良后果和影响的单位，要给予通报批评。
各网络单位可参照本细则，建立健全相应的工作制度，加强组织领导，落实工作措施，确保完成承担的各项任务。